青海省人民政府办公厅关于印发青海省新型农村合作医疗补偿暂行办法的通知
青政办[2008]45号
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
为了进一步提高我省参加新型农村合作医疗农牧民受益水平，扩大受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）和《青海省人民政府办公厅关于提高新型农村合作医疗筹资标准的实施意见》（青政办[2008]38号），特制定《青海省新型农村合作医疗补偿暂行办法》，经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
青海省人民政府办公厅 二○○八年四月九日 青海省新型农村合作医疗补偿暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步提高我省参合农牧民受益水平，扩大受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和《青海省人民政府办公厅关于提高新型农村合作医疗筹资标准的实施意见》，结合我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作实践，特制定本办法。
第二章 筹资标准
第二条 提高新农合筹资标准，中央财政补助资金年人均40元，地方财政补助资金年人均44．3元，农牧民筹资标准年人均20元。参合农牧民年人均筹资总额达到104．3元。
第三章 基金划分
第三条 基金分为大病统筹、家庭账户、大额度住院费用二次补助和风险基金四部分，各部分基金分项列账，按照各自比例和用途使用。
（一）大病统筹基金。人均75元。主要用于住院费用补偿，也可用于家庭账户基金超支后特定慢性病门诊费用的补偿。
（二）家庭账户基金。人均23元。主要用于门诊医药费用（包括慢性病门诊费用）和健康检查费用的补偿，也可用于住院费用自负部分。
（三）二次补助基金。人均43元。用于经过常规补偿后，自负费用仍然超过3000元以上的住院医药费用的补助。
（四）风险基金。人均2元。主要用于弥补大病统筹基金的超支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用。风险基金达到总基金的10%后不再提取。
第四章 起付线标准
第四条 在省级、州（地、市）级定点医疗机构住院的，医疗费用补偿起付线标准分别为300元和200元。
第五条 在县（市、区）、乡（镇、社区服务中心）、村级定点医疗机构住院的，本年度内第一次住院不设起付线，从第二次住院开始每次设起付线，起付线标准为县级100元、乡级50元、村级30元。
第六条 本年度内因同一疾病连续转院治疗的，按照其中最高级别医院的起付线标准，只扣除一次起付费用。
第七条 低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院费用补偿时，个人不承担起付费用，起付费用从民政部门农村牧区医疗救助基金中支付。
第五章 补偿比例
第八条 住院医药费实行分级按比例补偿办法。在本行政区域内的补偿比例为：村级70%、乡级70%、县级60%、州级50%、省级40%。
第九条 应用中藏医药服务的，补偿比例提高5个百分点。
第十条 低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院费用补偿比例提高5个百分点。
第十一条 产妇正常住院分娩执行限价垫付制，限价标准为县医院500元、乡镇卫生院200元。
第十二条 农民工在外地就医的，回本县后按照同级医疗机构补偿标准予以补偿。
第十三条 实行保底补偿制度，对因病情特殊，住院费用核算补偿所得金额低于住院医药费用20%的，按20%给予补偿。住院费用保底补偿额不得超过封顶线。
第六章 封顶线标准
第十四条 封顶线以一个年度内累计实际获得的补偿金额计算。住院医疗费用补偿封顶线3万元，救助对象住院费用封顶线3．5万元。特大病种（恶性肿瘤、尿毒症、心脏病手术）封顶线5万元。
第十五条 救助对象在经过合作医疗补偿后，按照农村牧区医疗救助的规定，进行救助补偿。两项补偿实际补偿额不得超过住院医药总费用。
第七章 补偿范围
第十六条 慢性气管炎、慢性肺原性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、消化性溃疡、慢性风湿性心脏病、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、血友病、痛风等18种慢性病纳入慢性病门诊费用补偿范围。
第十七条 慢性病门诊费用实行分段按比例补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000元以内补偿50%，1000元以上补偿30%，每人每年最高补偿600元。
第十八条 慢性病门诊补偿费用首先从家庭账户基金中列支，不足部分从大病统筹基金中支付。
第十九条 农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害，以及房屋倒塌、交通事故等当中受伤人员的医药费用可以纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用应当由责任方承担，不纳入补偿范围。
第八章 基金监管
第二十条 各级新农合经办机构要严格执行财政部、卫生部关于新农合基金财务和会计制度的有关规定，确保新农合基金安全、规范运行。
第二十一条 加强新农合基金监管，做到经办机构、财政专户、财会制度、代理银行和工作规程“五统一“，基金审计、费用公示、监委会监督、农牧民监督、社会监督“五结合“。
第九章 医疗服务管理
第二十二条 加强乡、村两级卫生专业技术人员培训，提高医疗服务质量。加强药品使用管理，为农牧民提供价廉、质优的药品。充分发挥中藏医药特色优势，开展适宜的中藏医药服务。
第二十三条 建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。县级新农合经办机构年内对定点医疗机构病历、处方检查面不少于15%。
第二十四条 自费药品费用在单次门诊或住院治疗费用总额中，乡、村两级医疗机构应控制在5%以内，县级医疗机构控制在10%以内，省、州两级医疗机构控制在15%以内。
第二十五条 门诊单次医药费用县级控制在50元以下，乡级控制在30元以下，村级控制在15元以下。
第二十六条 县级新农合经办机构定期对定点医疗机构自费药品使用和门诊单次医药费用控制情况进行统计评估和通报，对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。
第二十七条 门诊就医一般限定在乡、村两级定点医疗机构。
第二十八条 在全省各级定点医疗机构全面实行单病种质量控制和付费制度，扩大单病种范围，县级医疗机构扩大到40-50种，乡级医疗机构扩大到30-40种。实行医疗机构即时报账制度，方便群众就医。单病种质量控制和付费具体标准由省卫生厅另行规定。
第十章 附则
第二十九条 本办法与原我省新农合有关规定和制度不相一致的，以本办法为准。
第三十条 州（地、市）、县（市）人民政府根据本办法，结合当地实际，制定本地区具体实施细则，报省卫生厅审核后执行。
第三十一条 本办法由省卫生厅负责解释。
第三十二条 本办法自发布之日起实施。
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